درمان اینترونشنال (جراحی بسته) دیسک و تنگی کانال

شهریور, 1397 بدون نظر

ستون مهره ها در خط میانی بدن قرار دارد که در بالا با سر و در پائین با استخوان های لگن مفصل می شود و از 26 استخوان مجزا تشکیل شده است و اندازه آن در افراد بالغ به طور متوسط 70 سانتیمتر است و علاوه بر انعطاف پذیری ، در جهات جلویی پشتی و طرفی حرکت و چرخش حول محور هم می کند. ستون مهره ای طناب نخاعی را در بر گرفته و از آن حمایت می کند. ستون مهره ای افراد بالغ از 26 مهره تشکیل شده که به قسمت های زیر تقسیم می شود :

7 عدد مهره گردنی در ناحیه گردن.

12 عدد مهره سینه ای که در قسمت پشت حفره قفسه سینه قرار دارد.

5 عدد مهره کمری که در ناحیه کمر است.

5عدد مهره خاجی که با یکدیگر جوش خورده و استخوان خاجی نامیده می شود.

بین هر مهره صفحه دیسک ها از جنس غضروفی – رشته ای قرار دارد که مفاصلی پر قدرت را به وجود می آورند و امکان حرکت های مختلف ستون مهره ای را فراهم می سازند . در اثر شرایطی مانند آسیب دیدگی ، بیماری و افزایش سن ممکن است دیسک آسیب ببیند. این آسیب دیدگی درد به همراه دارد زیرا دیسک بیرون زده اعصابی را که از سوراخ بین مهره ای عبور می کنند ، تحریک می کند.

جراحی بسته دیسک و تنگی کانال
جراحی بسته دیسک و تنگی کانال

دیسک کمر :

دیسک های کمر بالشتک های الاستیکی هستند که جهت ضربه گیری و تسهیل حرکت مهره ها تعبیه شده اند. بیرون‌ زدگی دیسک کمر زمانی رخ می‌دهد که ماده ژلاتینی هسته  دیسک از دیواره بیرونی دیسک بیرون بزند.

علائم دیسک کمر :

علائم بارز بیرون زدگی دیسک کمر عبارتند از:

  • انتشار درد از کمر و باسن تا انگشتان پا
  • احساس خواب رفتگی و یا ضعف عضلانی در مسیر باسن تا انگشتان پا

علل دیسک کمر :

عوامل ژنتیک ، افزایش سن ، فشارهای ناگهانی و بیش از حد به کمر.

تشخیص دیسک کمر :

شرح حال و معاینه جهت بررسی  محدودیت‌های حرکتی ستون فقرات ، ضعف عضلانی و بی حسی بررسی می گردد. جهت تعیین محل دقیق بیرون زدگی دیسک از آزمایش های تصویربرداری شامل پرتونگاری ساده کمر ، سی تی اسکن و ام.آر.آی جهت مشخص نمودن اختلال آناتومیک و ساختمانی دیسک و کانال و از تست عملکرد عصب و عضله جهت تعیین شیوه انتقال صحیح پیام‌های عصبی و کارکرد فیزیولوژیکی اعصاب درگیر شده (توسط دیسک) و تحریک یا تخریب احتمالی عصب استفاده میشود.

درمان دیسک کمر

اساس درمان دیسک کمر در جهت کاهش و یاتسکین درد و علائم از یک سو و از سوی دیگر برطرف کردن بیرون زدگی دیسک (و فشار به ریشه های عصبی) می باشد.

درمان های قدم اول شامل استراحت ، دارو، درمان های فیزیکی ، درمان های غیر تهاجمی (لیزر و مانیپولیشن و تزریقات و…)است. در صورت عدم پاسخ درمانی مناسب درمان مرحله بعد مبتنی بر دستکاری فتق بیرون زده دیسک جهت کاهش فشار بر ریشه عصب گرفتار شده است. جهت برطرف کردن این مشکل 2راه حل وجود دارد:

1-راه حل سنتی و قدیمی که همانا جراحی باز (لامینکتومی) است.

مشکلات درمان باز و سنتی چیست؟

عوارض جراحی باز :

1- عوارض مربوط به بیهوشی عمومی

2- عوارض مربوط به دستکاری های جراحی (صدمه به عصب، عروق و بافت ها) و یا عفونت ها (عفونت های سطحی و یا عمقی ستون فقرات ،  عفونت دیسک یا دیسکیت ، عفونت جسم مهره با استئومیلیت) است که اگر عوارض فوق الذکر اتفاق بیفتد، نیاز به دخالت مجدد جراحی توسط جراح دارد که می تواند خطرات و عوارض قابل توجهی به بار بیاورد.

عوارض جراحی باز ستون فقرات شامل موارد دیگر هم می شود که ازچند ماه تا چند سال پس از عمل جراحی باز به وجود می آیند که نیازمند اقدامات اینترونشن و کم تهاجمی توسط فوق تخصص درد هست که عمده ترین آن عبارتند از:

1- چسبندگی های اپیدورال پس از  عمل

اصولاً زخم همه افراد پس از ایجاد لخته در داخل آن با یک نسج جوشگاهی که بافت اسکار نامیده می‌شود به هم میچسبد و جوش می خورد. بنابراین چسبندگی قسمتی از پدیده التیام و جوش خوردن زخم می باشد. نمونه این نسج جوشگاهی همان خطی است که پس از بریدگی در پوست افراد دیده می‌شود و رنگ آن معمولاً با رنگ بقیه پوست فرق می کند. همانطور که بعضی از افراد پس از بریده شدن پوستشان نسج جوشگاهی با اسکار شدیدی پیدا می‌کنند که برجسته‌تر از پوست می‌شود در همین گونه افراد ممکن است پس از عمل جراحی نسج جوشگاهی زیادی در محل عمل تشکیل شود و این چسبندگی ها به اعصاب نخاعی فشار بیاورند و موجب علایم عصبی شوند که موجب دردهای انتشاری و علایم حسی حرکتی ناتوان کننده ای می شود که نیازمند مداخله درمانی توسط متخصص درد و باز کردن چسبندگی ها دارد.

2- ناپایداری ستون مهره ها و فشار و آرتروز مفاصل فاست بین مهره ای :

علاوه بر دیسک کمر ساختمان‌های بسیار مهم دیگری در پشت مهره‌ها قرار دارند و باعث اتصال مهره‌ها و در عین حال باعث حرکت آنها می‌شوند که اصطلاحا فاست نامیده می شوند.

اگر در هنگام عمل جراحی این ساختمان‌ها صدمه ببینند ستون مهره‌ها لق می‌شود. به خصوص در هنگام عمل جراحی تنگی کانال نخاعی گاهی قسمتی از فاست ها برداشته می شود و همین باعث لقی ستون مهره‌ها می‌شود. صدمه به فاست اگر درمان نشود باعث دردهای کمر می گردد بنابراین اگر جراح حین جراحی متوجه صدمه فاست ها شود معمولاً ازپیچ برای ثابت کردن استفاده می‌کند.

گاهی چند ماه پس از انجام عمل جراحی بیمار دچار لقی ستون مهره‌ها و در نتیجه درد کمر می‌شود که لازم است مجدداً مورد عمل جراحی قرار گیرد است که باید ستون مهره‌های بیمار با پیچ و پیوند استخوانی ثابت و بی حرکت شود. مشکل دیگر فشار نامتناسب بعد از عمل به مفاصل فاست دستکاری شده است که موجب آرتروز زودرس مفاصل فاست مهره ای شده که موجب دردهای شدید کمر می گردد.

2- راه حل آلترناتیو عمل دیسک اینترونشن (عمل بسته کم تهاجمی) است یعنی بدون برش جراحی باسوزن و وسایل خاص وارد دیسک معیوب شده و در داخل دیسک بیرون زده تغییراتی ایجاد کنیم که فشار داخل دیسک و منطقه بیرون زده کاهش یابد و فشار از روی ریشه عصبی برداشته شود.

درمان اینترونشنال دیسک و تنگی کانال
درمان اینترونشنال دیسک و تنگی کانال

درمان های اینترونشنال و یا کمتر تهاجمی (مداخله ای):

اعمال اینترونشنال توسط فوق تخصص درد تحت راهنمایی اشعه ایکس (فلوئوروسکوپی) و یا سی تی اسکن در اتاق عمل انجام می گردد.

اعمال اینترونشنال (کمتر تهاجمی یا بسته) دیسک :

دراین اعمال باهدایت دستگاه رادیولوژی (فلوروسکوپ) با سوزن های خاص وارد مرکز دیسک شده و با استفاده از اوزون یا دیسکوژل باعث تغییرات شیمیایی هسته و کاهش فشار دیسک شده که منتج به کاهش فشار و بیرون زدگی دیسک می شود. همچنین میتوان با استفاده از لیزر و یا رادیوفرکوئنسی موجب افزایش دمای مرکز دیسک و تبخیر و کاهش حجم هسته مرکزی دیسک شده و فشار داخل دیسک را کاهش داده و در نتیجه آن اثر فشاری دیسک را برروی ریشه های عصبی برطرف نمود.

عمل بسته دیسک یا اینترونشن اینترادیسکال (نوکلئولیز):

همانگونه که توضیح داده شد درجراحی بازدیسک کمر بوسیله جراحی برشی بزرگ ایجاد شده تا به منطقه دیسک مورد نظر دسترسی پیدا شود که این عمل موجب چسبندگی بافت ها پس از عمل و آرتروز زودرس مفاصل بین مهره ای شده که همراه با درد و ناتوانی فراوانی برای بیماران در سال های پس از عمل جراحی خواهد بود.

پیشرفت های فن آوری موجب ابداع روش های اینترادیسکال شده است یعنی همانگونه که از نام آن بر می آید تغییرات جراحی داخل فضای دیسک (هسته دیسک) ایجاد می گردد. پیشرفت های فن آوری باعث شده که بتوان به درمان دیسک کمر و گردن به روش عمل بسته اینترادیسکال پرداخت.

روش جراحی ستون فقرات بسته (MISS) شامل یک برش طولانی نمی شود و آسیب قابل توجهی را به عضلات مجاور ستون فقرات وارد نمی کند. لذا موجب درد کمتر و ریکاوری سریع خواهد شد. در روش های اینترادیسکال با سوزن های مخصوص (شیبا) با هدایت دستگاه رادیولوژی (فلوروسکوپ) به صورت زنده از مسیر حرکت سوزن عکس برداری می شود.

مسیر حرکت سوزن مسیر بی خطری است که نتیجتا آسیب به ارگانی وارد نمی گردد. سوزن نهایتا وارد مرکز و هسته دیسک شده و سپس از طریق سوزن موجب اعمال تغییراتی در هسته دیسک شده و موجب کاهش فشار داخلی دیسک گردیده که نهایتا موجب برگشت پذیری ناحیه بیرون زده دیسک می شود.

به دلیل آنکه این اقدامات و فرآیندها در درون دیسک انجام می شود به آن روش های اینترادیسکال (به معنی داخل دیسک)می گویند. تغییرات اعمال شده در هسته دیسک یا به شکل شیمیایی و به دلیل واکنش با مواد هسته دیسک است (کمونوکلئولیز) که شامل اوزون ، دیسکوژل است و یا به شکل اثرات حرارتی است که شامل لیزر داخل دیسک و یا آر .اف RFاست. انتخاب هر کدام از این مدالیتی ها کاملا تخصصی بوده و بستگی به شرایط بیمار وصلاحدید پزشک معالج دارد.

نوکلئولیز شیمیایی :

اوزون :

ازون گونه تغییر یافته‌ای از اکسیژن است (O3) اوزون اثر تخریبی بر روی موادی به نام پروتئوگلیکان، یعنی ماده اصلی تشکیل دهنده هسته دیسک (نوکلئوس پولپوزوس) دارد، نوکلئوس پولپوزوس ماده ژلاتین مانندی است که در وسط دیسک های ستون فقرات وجود دارد. گاهی اوقات نوکلئوس پولپوزوس از دیسک بیرون می‌زند، به عصب‌های نزدیک فشار می‌آورد و موجب تشدید درد اعصاب نخاعی می گردد.

مخلوط گاز اکسیژن، اوزون در دیسک برآمده تزریق می‌شود. گاز مستقیماً با سوزن در دیسک تزریق می‌شود و حجم داخلی و فشار داخل دیسک را کاهش می‌دهد. علت این کاهش حجم، اکسیداسیون پروتئوگلیکان ها یا همان پروتئین‌های موجود در هسته مرکز ژلاتینی دیسک (همان نوکلئوس پولپوزوس) است. با کم شدن فشار داخل دیسک، فشار روی عصب ها نیز کاهش می‌یابد و در نتیجه با کاهش فشار روی عصب ، درد بیمار نیز برطرف می گردد.

دیسکوژل :

دیسکوژل یک ماده بی خطر از جنس الکل و تنگستن و سلولز است که در فضای دیسک تزریق می‌شود جاذب آب بوده و با مرکز و هسته دیسک واکنش نشان می دهد. پس از تزریق سفت و حالتی پنبه‌ای پیدا می‌کند. این خاصیت دیسکوژل باعث دو اتفاق می‌شود، یکی اینکه منافذ بخش پاره شده  دیسک را در صورتی‌که محتویات دیسک وارد کانال نخاعی نشده باشد می‌بندد و از طریق کاهش آزاد شدن مواد التهابی بر روی اعصاب باعث بهبود درد می‌شود ، دوم اینکه همراه با خود وقتی سفت و جمع می‌شود ، بخش آبکی دیسک را جمع و به بهبود برجستگی دیسک و آزاد شدن کانال نخاعی کمک می‌کند.

نوکلئولیز حرارتی :

لیزر داخل دیسک یا PLDD :

دراین روش یک سوزن باریک شیبا به دیسک دارای فتق با هدایت فلوروسکوپ وارد می شود. پس از چک محل نوک سوزن در مرکز دیسک ، یک فیبر نوری از طریق سوزن به محل مورد نظر وارد شده به شکلی که نوک آن در مرکز هسته دیسک قرار می گیرد و انرژی لیزر از طریق این فیبر به محل فرستاده می شود. انجام این کار باعث تبخیر بخش کوچکی از هسته دیسک می شود. به این ترتیب فشار داخل دیسک و فشردگی ایجاد شده در محل کاهش یافته و با کاهش فشار بر روی عصب، تنگی کانال برطرف و درد بیمار نیز تسکین پیدا می کند.

رادیوفرکوئنسی حرارتیRF :

در این روش یک سوزن باریک شیبا به دیسک دارای فتق با هدایت فلوروسکوپ وارد می شود. پس از چک محل نوک سوزن در مرکز دیسک , یک پروب مخصوص از طریق سوزن به محل وارد شده به شکلی که نوک آن در مرکز هسته دیسک قرار می گیرد و از طریق آن جریان های رادیوفرکوئنسی به مرکز دیسک فرستاده می شود و با ایجاد حرارت موجب بوسیله مد پیوسته رادیوفرکوئنسی موجب تبخیر بخش کوچکی از هسته دیسک شده و به این ترتیب فشار داخل دیسک و فشردگی ایجاد شده در محل کاهش یافته و با کاهش فشار بر روی عصب، درد بیمار نیز تسکین پیدا می کند.

انتخاب هرکدام از روش ها و مدالیته های ذکر شده بسته به ارزیابی و صلاحدید پزشک و وضعیت بیماری دارد.

اعمال اینترونشنال و بسته دیسک انقلابی در درمان و برطرف کردن رنج و آلام بیماران دارای مشکلات تنگی کانال ایجاد کرده است منتهی نکته بسیار مهم در این مورد زمان مراجعه به موقع به جهت دارا بودن شرایط لازم جهت انجام اعمال اینترونشنال بسته دیسک است.

شرایط لازم جهت انجام عمل بسته دیسک شامل عدم کاهش ارتفاع دیسک بیرون زده بیش از 50 درصد ، داشتن آب(هیدریشن) هسته و مرکز دیسک ، عدم جدایی قسمت بیرون زده از کل دیسک است لذا شایسته است که با مراجعه ، پی گیری و درمان مناسب و به موقع از مشکلات ناشی از بیرون زدگی طولانی دیسک و عمل های جراحی باز و مسائل همراه با آن اجتناب نمود.

مشاوره رایگان با دکتر محمدرضا کاظمی

 

برچسب ها
درباره نویسنده
دکتر محمدرضا کاظمی بیوگرافی دکتر محمدرضا کاظمی دکتر محمدرضا کاظمی – فلوشیپ فوق تخصصی درد تاریخ تولد : 1349 ورود به دانشگاه علوم پزشکی ایران در سال 1369 گذراندن دوره تخصص آنستزیولوژی و درد دانشگاه علوم پزشکی ...